文｜娜汀‧哈里斯（Nadine Burke Harris）

譯｜朱崇旻 

 

 

　　研究的起源，來自一個口誤

 

　　在一九八五年的某一天，文斯．費利帝醫師在聖地牙哥的凱薩肥胖診所，準備見他這一天的第一位病人。如果你和他一起在醫院餐廳排隊點餐，或是在走廊上和他擦肩而過，應該會對他的行為舉止印象深刻，然後用「莊重」「沉著」這些詞彙形容他。他有一頭濃密的白髮，看上去就是位態度莊重的知識份子，隨時可能會上電視主持新聞節目，或冷靜地為合不來的兩個政客主持一場辯論。他說話時很有自信、很有威嚴，而且條理分明—所以，當費利帝醫師把這個故事說給我聽時，我著實嚇了一跳。原來他最偉大的醫學發現，是口誤所致。

 

　　唐娜是名五十三歲的婦女，患有嚴重的糖尿病，體重也過重。過去曾在兩年內靠新減重計畫成功減了大約四十五公斤，結果在過去六個月又全部胖了回來。費利帝感到挫敗的同時，也放不下自己的責任心。他實在不曉得唐娜為什麼會減重失敗，她之前明明表現得那麼好，她的努力明明換來了成功⋯⋯結果她又回到原點了。

 

　　費利帝下定決心要找到最根本的原因。

 

　　他對病人提出一連串的基本問題：妳出生的時候有多重？小學一年級的時候有多重？上高中的時候有多重？第一次發生性行為的時候是幾歲？

 

　　結果，他唸錯了。

 

　　費利帝本來想問的是：「妳第一次發生性行為的時候是幾歲？」結果他不小心說成：「妳第一次發生性行為的時候有多重？」

　　「十八公斤。」唐娜回答。

 

　　聽到唐娜的回答，費利帝愣了一下。等等，妳說「十八公斤」？

 

　　他相信自己只是聽錯了。沉默一小段時間後，不知道為什麼，他又對唐娜提出相同的問題。說不定唐娜說錯了，說不定她想表達的是「四十八公斤」。

 

　　「抱歉，唐娜，妳可以再說一次嗎？妳第一次發生性行為的時候有多重？」

 

　　她沒有說話。

 

　　費利帝隱約感覺到這之中有隱情，於是靜靜地等待唐娜回答。當了二十幾年醫師，他知道病人經常在漫長的沉默後說出幫助他診斷病症的關鍵資訊。

 

　　「那時候我十八公斤。」唐娜垂著頭說。

 

　　費利帝震驚地等她說下去。

 

　　「我那時候四歲。是跟我父親。」她說。

 

　　費利帝告訴我，當時他驚呆了，但是他很努力隱藏自己的情緒（這種掙扎我自己也經歷過無數次）。他行醫二十三年，沒有一次為病人做健康檢查的時候，聽病人提到自己被性侵的經歷。你現在聽我這麼說，可能會覺得很不可思議，但這可能是因為費利帝從來沒向病人問起這件事。而且當時是一九八○年代，那時人們比現在更不願說出自己被侵犯的經歷。我問起這件事時，費利帝說應該是他從來沒問過。畢竟他是個醫師，不是諮商師。

 

　　十類童年負面事件

 

　　費利帝找到童年逆境經驗和身體健康的關連，造就了後來關鍵的童年逆境經驗研究。在這個例子中，醫師學偵探追尋線索，用科學方法檢驗他們的直覺猜測。這場研究從一開始的兩名病人，發展到後來，成為幫助醫療工作者了解病人的基礎與關鍵。

 

　　費利帝開始在自己熟悉的領域調查，然後努力推廣這件事。他在一九九○年參加了一場於亞特蘭大舉行的全國性肥胖研討會，被同儕狠狠批評了一番。觀眾席中一位醫師甚至堅稱病人被虐待的經歷都是他們自己杜撰的，目的是掩飾他們失敗的人生。根據費利帝的說法，其他觀眾聽那位醫師這麼說，紛紛鼓掌表示同意。

 

　　並不是所有參加研討會的人都認為費利帝醫師被病人耍了。那天，在講者的晚餐會上，美國疾病管制與預防中心的流行病學家大衛．威廉森坐在費利帝身旁。這位資深科學家告訴費利帝，假如童年受虐的經驗和肥胖真的有關係，那將是非常重要的發現，但沒有人會相信只有二八六個案例的研究。費利帝需要做規模更大、在流行病學方面更完整的研究。用幾千人證實他的假說，而不是用減重計畫中的一小群病人做研究。

 

　　幾週後，威廉森介紹費利帝認識流行病學醫師羅伯．安達。過去好幾年，安達都在疾病管制與預防中心研究行為健康與心血管疾病的關連。接下來兩年，安達和費利帝讀遍了連結受虐與肥胖的文獻，想辦法設計最好、最有意義的研究計畫。他們有兩個目標：

 

　　一、找到兒時受虐／家庭關係失衡，和成人危害健康的行為（酗酒、抽菸、嚴重肥胖）有什麼關係。

　　二、找到兒時受虐／家庭關係失衡，和疾病的關係。

 

　　為了達到目標，他們必須得到大量成年人的綜合醫學評估報告和身體健康資料。

 

　　幸好，他們需要的一部分資料，是聖地牙哥凱薩醫療機構每天都會蒐集的，因為每年有超過四萬五千名成人會在凱薩健康檢查中心做綜合醫學檢驗。對費利帝和安達來說，這裡蒐集的醫學評估報告，簡直是祕密寶藏。因為裡頭包含人口統計學資訊、過去的診斷、家族病史，和每個病人現在的病症與身體狀況。

 

　　費利帝和安達花了九個月爭取監督委員會的認可，最後終於得到批准，開始進行童年逆境經驗的研究。在一九九五年到一九九七年，他們徵詢了兩萬六千名凱薩醫療機構的病人，其中六成七的病患（一七四二一人）同意幫助他們研究童年經驗對健康的影響。頭兩次看診以研究為目的；一週後，費利帝和安達寄了問卷給每一位病人，請他們提供關於童年受虐和家庭關係失衡的資訊，也請他們列出自己現在接觸的危險因素，例如抽菸、濫用藥物和允許自己接觸患有性病的性伴侶。

 

　　這份問卷蒐集了關於費利帝和安達所謂「童年逆境經驗」的關鍵資訊。他們根據之前在減重計畫病人身上看到的負面經驗普遍性，把虐待、忽視和家庭關係失衡分成十個類別。他們請病人回答自己在十八歲前有沒有經歷過這十類負面事件，希望能透過問卷判別每一名病人暴露在負面經驗中的程度。十類負面事件包含：

 

一、情感虐待（一再發生）
二、肢體虐待（一再發生）
三、性虐待（曾經發生）
四、肢體忽視
五、情感忽視
六、家中有藥物濫用情形（和酗酒者或濫用藥物者同住）
七、家中有心理疾病患者（和憂鬱症患者、心理疾病患者或曾嘗試自殺者同住）
八、母親遭受暴力對待
九、父母離異或分居
十、家中有犯罪情形（家人入獄）

 

　　每一類別的虐待、忽視或家庭關係失衡都計一分。因為總共有十個類別，童年逆境經驗的最高分是十分。

 

　　費利帝和安達利用醫學評估報告和問卷調查結果，連結了童年逆境經驗分數和危害健康的行為與健康狀況。

 

　　首先，他們發現童年逆境經驗比他們想像中更常發生—有六七％的人有過至少一種童年逆境經驗，而且一二．六％的人擁有四種以上。接著，他們發現童年逆境經驗的「劑量」，會影響人們長大後的健康狀況。也就是說，一個人的童年逆境經驗分數越高，身體不健康的可能性就越高。舉例來說，和一個童年逆境經驗分數為零的人比起來，若有四分以上，此人罹患心臟病和癌症的機率是他人的兩倍，得到慢性阻塞性肺病的機率更高達三．五倍。

 

 

　　與熊同住（壓力反應失調）

 

　　在我行醫的過程中，一次又一次遇到有過恐怖經歷的孩子，其中一名病人生命中的「熊」是他爸爸。這位爸爸不但經常用言語貶抑孩子的媽媽，還會肢體虐待。另一個孩子的「熊」是他媽媽，當這位媽媽沒有照指示服用精神藥物時，她的孩子們往往被丟在危險的情境中，只能自己照顧自己。有位病人令我印象深刻—這名十四歲女孩在放學回家的路上被流彈打傷，自此，她居住的整個社區成了她生命中的「熊」。

 

　　對我見過的許多病人來說，壓力反應已經是家常便飯，一天發生幾十次，甚至幾百次都不奇怪。想了解迪亞哥和其他病人面對的問題、找到問題的本源，就得了解壓力反應會對身體造成什麼不良影響，還有它在「什麼情況下」會造成負面作用。

 

　　遭遇這麼嚴苛的逆境時，孩子的大腦和身體究竟會發生什麼變化呢？幸好我不是唯一提出這個問題的人，已經有聰明的科學家做出相關研究。

 

　　上一回，我跳進研究界的汪洋，找到賈桂琳．布魯斯和菲利普．費雪等人的研究成果。他們在二○○九年一篇研究中，探討進入寄養家庭體系的學齡前孩童，身體的壓力反應系統—特別是HPA軸—會不會受痛苦的經歷影響。研究者找了一一七名寄養家庭中的孩子，與沒有遭受虐待的六十名貧窮孩童，分析他們體內的皮質醇濃度。研究結果印證了我對病人的猜測：和沒有痛苦經歷的孩子比起來，那些養子、養女體內的皮質醇濃度失調了。

 

　　皮質醇濃度每天會規律變動。一大早濃度比較高，是為了幫助你起床迎接新的一天。然後隨時間過去，它的濃度會越來越低，在睡前降到最低點。了解皮質醇濃度變化的規律後，研究者就能看出一個人的生活是不是被打亂了。費雪和布魯斯發現，整體來說，曾受虐的兒童皮質醇濃度比較高，一天下來的皮質醇分泌量也不規律—這些孩子一大早的皮質醇濃度不夠高，濃度隨時間下降的速率也不夠快，結果無論是夜間或整天的濃度都比別人高。

 

　　有趣的是，這篇研究中的養子養女和貧窮的孩子（控制組），不管是父母的教育程度或收入都差不多。兩組最大的差別是，控制組至少和爸爸或媽媽同住，他們既沒有接觸過兒童保護服務單位，也沒有被虐的經驗。控制組的孩子家境清寒，他們當然也經歷過某種程度的逆境，可是這些孩子的皮質醇濃度很正常—這告訴我們，有些孩子就算遇到壓力，也不會導致壓力反應失調。

 

　　我們都很清楚，痛苦、災難與困難都是人生的一部分。我們都想保護孩子，不讓他們生病、不讓他們經歷爸媽離婚的痛苦，也不想讓他們受到傷害，但這些事情不可能完全避免。科學研究告訴我們，如果有關愛孩子、疼惜孩子的照護者一路支持孩子走下去，他們就可以克服生命中的難關。

 

　　完成上面這篇研究之後，費雪接著和美國兒童發展全國科學委員會合作，欲進行一項遠大的研究：他們想知道，逆境從什麼時期開始影響孩童發育中的身體與大腦。委員會之前的研究也指出，問題的核心是壓力反應失調。

 

　　關鍵問題是，一個人太常啟動壓力反應，或是造成壓力的刺激太激烈，身體可能會失去關閉HPA軸與SAM軸的能力。這種現象有個專有名詞，叫做「回饋抑制中斷」。其實這就像一個人的壓力調節器壞了，本來身體應該維持一定程度的壓力，結果過了平衡點，身體還一直分泌皮質醇，怎麼也停不下來。這就是費雪和布魯斯在寄養家庭子女身上看到的狀況。

 

　　外交關係：惡性壓力反應與免疫系統

 

　　我告訴你，免疫學是我修得最痛苦的醫學課程。這有點諷刺，因為人體免疫系統理應是醫師的合作夥伴。我之所以學得很痛苦，是因為免疫系統太複雜了。它掌握很大的權力，負責監控體內和體外的關係，更保護身體不受外部威脅侵襲。免疫系統就像身體的外交部長和國防部長。人體會遇到很多不同的敵人和盟友，有時候辨別敵友很困難；免疫系統必須成為外交專家，知道細菌或病毒表面的蛋白質不好，有這些蛋白質的微生物是敵人；但它也要知道肺臟、神經和血球的蛋白質是好的，不能攻擊它們。

 

　　當身體的外交部長兼國防部長對外交關係很滿意，它就會很低調地處理例行公事，時時刻刻檢查體內有沒有被感染、受傷或癌化的細胞。若找到這些細胞，免疫系統就會摧毀它們。但是，當壞人躲過免疫系統的例行檢查與防禦、害你生病時，身體的國防部長就會敲響警鐘、組織軍隊，對入侵者展開策略性攻擊。免疫系統會用一些稱為「細胞因子」（cytokine，意指細胞移動者）的化學物質傳訊息，啟動身體受傷或疾病的反應。它們會催促身體產生更多白血球，抵禦外敵，並活化其他種類的細胞，刺激那些細胞產生抗體、吞噬細菌。除此之外，免疫系統也會引起發炎反應（例如我們被蟲子叮咬，皮膚會紅腫）。和體內的其他系統一樣，免疫系統也非常依賴平衡。

 

　　幾乎所有構成免疫系統的要素都受壓力激素影響，所以壓力反應失調會嚴重影響免疫反應和發炎反應。如果身體長期暴露在壓力激素中，免疫系統的一些部分會遭到抑制，另外一些部分則會被活化—壞消息是，這些都不是好事。壓力會減弱負責抵抗感冒、肺結核和一些腫瘤的免疫功能。在瑞典，耶爾克．卡爾廉等研究者發現，經歷過三次以上壓迫事件的孩子，皮質醇濃度比較高，而且比較容易有上呼吸道感染（感冒）、腸胃炎、病毒感染等常見的兒童健康問題。我們也知道，壓力反應失調可能會讓發炎反應更嚴重、引起過敏反應（過敏、溼疹和氣喘），甚至是引起自體免疫疾病（免疫系統攻擊自己的身體，例如崔妮緹的葛瑞夫茲氏症）。

 

　　費利帝和安達發表第一篇童年逆境經驗研究之後，科學家開始研究童年逆境經驗和自體免疫疾病的關係。他們發現，無論是在孩童或成人身上，都能看到童年壓迫和自體免疫疾病緊密相關。研究者山塔．杜伯和費利帝與安達合作，分析了超過一萬五千名參與童年逆境經驗研究者的資料。他們特別注意這些人的童年逆境經驗分數，以及他們因為類風溼性關節炎、狼瘡、第一型糖尿病、乳糜瀉、特發性肺纖維化等自體免疫疾病而住院的頻繁程度。杜伯發現了驚人的現象：童年逆境經驗分數兩分以上的人，因自體免疫疾病住院的機率是一般人的兩倍。

 

　　孩子出生時，大腦和神經系統還沒發育完全，他們的免疫系統也會在出生後繼續發育—其實嬰兒剛出生的時候幾乎沒有免疫力，他們需要一段時間與媽媽的幫助，才能發展出免疫功能。喝母乳非常重要，是因為媽媽的抗體會保護孩子不受感染，也會幫助他的免疫系統成長、發育。就是因為新生兒的免疫系統這麼脆弱，家長才不願意帶小嬰兒出門（另外一個原因是家長嚴重睡眠不足）。

 

　　孩子剛出生前幾年，免疫系統會因應環境漸漸發育。就像外交部長上任第一年，忙著會見外國元首，一步步摸索誰是朋友、誰是敵人。不幸的是，當我們體內的腎上腺素和皮質醇濃度過高，免疫系統辨別敵我的能力會受到干擾。如果這樣的干擾發生在童年，免疫系統可能會發生永久變化，而且很可能害我們生病。這樣說吧：國防部長受到刺激，派部隊去攻打入侵身體的敵人；有時候軍隊會攻擊敵人，但有時候軍隊會誤判，攻擊自己人。身體發炎得越嚴重，免疫系統攻擊自己組織的機率也就比較高。當免疫系統攻擊自己人，我們就會罹患類風溼性關節炎、腸道炎症和多發性硬化症等自體免疫疾病。童年逆境經驗會強化發炎反應，等於活躍在體內的軍隊比較多，所以軍隊誤擊的機率也比較高。

 

　　一群在紐西蘭但尼丁的研究者，花了三十年追蹤研究一千人，期間一直觀察並記錄一些重要健康資訊，找到了量測發炎程度的方法。他們除了驗證費利帝和安達的研究成果外，還發現孩子遭到虐待後，儘管過了二十年，參與者體內仍有四種發炎標記比一般人高。這篇研究的重要性，在於研究者從參與者的童年開始觀察，在負面事件發生的期間記錄參與者的身體變化；因為這篇研究證實了逆境經驗發生在身體受損害之前，也加強了其與健康狀況不佳的因果關係。

 

　　免疫系統的平衡，是身體健康的關鍵之一。我們現在知道童年逆境經驗會損害免疫系統的發育與調節，影響一輩子。因此，認知童年逆境經驗相關的科學研究非常重要，有了相關知識我們才能開始對抗人們面對的主要病因與死因。

 

　　嶄新的治療方法

 

　　我在一個低收入、資源短缺的社區行醫，大部分和我一樣的小兒科醫師只能建議病人去社區保健機構看看—社區如果有這種社工服務就該偷笑了—然後為病人禱告幾句。不過在我開始治療妮雅前幾個月，我們和加州大學舊金山分校的艾利西亞．利伯曼教授展開合作。利伯曼教授是知名的兒童心理學家，專長是親子心理治療。這是一種開創性療法，專門醫治五歲以下的孩童，經歷逆境的孩子會和家長做為一個團隊來接受治療。利伯曼教授認為，它之所以有效，是因為使用這種療法的醫師會和孩子認真討論創傷對他們、對整個家庭的影響，就算孩子年紀很小也不例外。

 

　　利伯曼教授最早的兒時記憶，是某天半夜醒來，她感覺到奇怪的動態。她從小住在巴拉圭，那是一個政治動盪不安的時代。她父親是小兒科醫師，經常公開反對他目睹的社會不公，因此時常被政府盯上，不時會被抓去審問。但他在當地是受人敬重的醫師，而每次審訊結束後，政府都會放他回家。巴拉圭內亂越來越嚴重，利伯曼教授一家人過著如履薄冰的生活，眼睜睜看著一位又一位地方領袖入獄或「人間蒸發」。

 

　　那一晚，利伯曼教授驚醒，發現她父母將整張床連她一起搬著走。他們把女兒的床搬到屋子最內側的房間，以免流彈穿牆而入，誤傷了她。後來利伯曼教授一家搭郵輪橫跨大西洋，移民到以色列。在船上，一名乘客問年輕的利伯曼教授，生活在那種壓力下是什麼感覺？一提到他們祖國發生的種種事件，當時的利伯曼教授便全身僵硬。她發現壓力就藏在身體裡。

 

　　利伯曼教授對創傷與壓力非常熟悉，也非常好奇，她懷抱這樣的心態開始從事心理學工作。除了政治環境造成的不穩定與恐懼之外，利伯曼教授四歲時，她父母不幸失去了另一個孩子，陷入深深的悲痛與哀傷。利伯曼教授的父母並沒有把事發經過告訴其他孩子，所以當時仍年幼的利伯曼教授，只能憑哀傷又困惑的想像力創造自己的一段故事。她開始研究兒童心理學之後，發現很少家長會開誠布公地和孩子談論過去發生的事。以前的人們認為，小小孩不了解死亡和暴力這些事，和他們提起這些只會造成二度創傷。但利伯曼教授說，發生不好的事情時，她不認為和小孩子說聖誕老人這種故事能對孩子有任何幫助。

 

　　從前的人們相信，幼童和嬰兒就算經歷了創傷也不用治療，因為他們年紀太小，還不了解、不記得他們經歷的事件—但利伯曼教授推翻了這樣的信念。

 

　　過去的研究證明，早年逆境經歷通常對嬰兒和幼童有非常大的影響，就像海耶斯教授的小蝌蚪一樣。利伯曼教授基於這些研究，當了好幾年的臨床心理師之後，發現孩子遇到他們不了解的事件時，常常會想像出自己的故事版本，為發生在他們身上的事情賦予意義。當事情沒有清楚的來龍去脈時，孩子經常自己想像事發經過，而創傷與童年的自我中心，會讓他們告訴自己：是我讓事情變成這樣的。

 

　　利伯曼教授努力尋找讓家長和孩子誠實談論創傷的方法。但是，她也明白在壓力大或痛苦的情況下，家長小時候的創傷可能會影響他們給孩子的回答和反應，妨礙他們保護孩子、為孩子緩衝的能力。利伯曼教授從自己的良師益友塞爾瑪．弗雷貝那邊學到：即使是受過創傷的家庭，還是能學會「將說不出口的那些話講出來」；即使在面對危機或困境時，家長還是能找到方法支持孩子、成為孩子的緩衝護墊。

 

　　最終，利伯曼教授將親子心理治療編成一套準則，用五次獨立且隨機的實驗證明它的效用。這個療法受到最新的科學肯定，成為現在美國治療幼兒創傷的主要療法之一，也是幫助整個家庭康復的關鍵之一。

 

　　親子心理治療考慮到家長和孩子必須面對的其他壓力與事件—這些事件可能和其他家庭成員、社區或工作（或失業）有關—任何會影響到親子關係的都會列入考量，允許病人連結過去的創傷和現在的壓力來源。這麼一來，他們才能找到觸發自己不良反應的因子，面對自己的症狀。

 

（本文為《深井效應：治療童年逆境傷害的長期》影響部分書摘） 

 

書籍資訊

書名：《深井效應：治療童年逆境傷害的長期影響》 The Deepest Well: Healing the Long-Term Effects of Childhood Adversity

作者：娜汀‧哈里斯（Nadine Burke Harris）

出版：究竟

日期：2018

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