Savoir | 他們看見展開在眼前的生命，就像一名西洋棋棋手認出棋盤──《兩種心靈》

他們看見展開在眼前的生命，就像一名西洋棋棋手認出棋盤──《兩種心靈》

2021/08/14 12:00

《兩種心靈》中文版書封。

文｜Tanya Luhrmann

譯｜張復舜、廖偉翔

　　在這裡，感覺就足以是理由。感覺糾纏著一種動機，並伴隨著一整組複雜的希望、恐懼和夢想，而且透過這種糾纏（entanglement），會產生一種特定的行為。治療師論及的感受多半是負面的。這很合理，因為負面的感受最讓人感到困擾。

　　治療師在故事中經常做的是透過一系列的「情緒—動機—行為複合鏈」，來跟隨著一種感覺。例如，在針對「極度困擾之女士」的討論中，住院醫師談到了一個如此悲慘（以及憤怒……這是後來推斷出來的）的「好女孩」病人，她讓整棟建築物都知道她的狀態，但她也愛著治療師，想要取悅治療師，並藉此解決自己生活的問題。治療師繼續解釋，病人在治療師在度假時感到憤怒，但不想承認那種憤怒，衝突導致她沖掉她正在服用的藥物，而她過去正是用這些藥物來取悅治療師。然後，治療師進一步延伸，描述了這種病人不承認的憤怒如何使她（治療師）憤怒，以及她如何在某種程度上辨識了它，試圖「抓住」它，但沒有完全成功。病人感到受傷和生氣，並取消了下一次的會談。然後這引發了一場關於溝通無法表達的憤怒的討論，最終導致了治療師難以承認自己憤怒的焦慮。

　　「你害怕承認的強烈感受」主導了整段描述，但在這主題之下其實存在著許許多多較小的模式，治療師推斷它，並且將之拼湊成某個人生某一部分的連貫敘事。在聽這個故事時，很明顯地，治療師遇過許多難以辨識自己憤怒的人。他們都與這個女人不同——當然，每個人都是獨一無二的——然而聽著這個治療師談起這件事，就像看著一名棋手認出棋盤，並且直覺知道發生了什麼，以及接下來該做些什麼。

　　這位治療師的話語中還有一些並不算少見的特點。首先，雖然優秀的精神動力學派住院醫師會使用一些顯然是專家語言的詞彙，例如「退行」（regressive）、「移情」（transference）、「內化」（internalized）等等，但至少在我的經驗中，語言很少支配話語，論述多半會用普通的詞語表達。第二，她們使用豐富的隱喻指出思考和感受的歷程。這位女性使用「空間隱喻」來表達引發強烈情感的事件——「形塑」的事件；而且使用「接觸隱喻」來表明她理解自己情感的能力——她「與……接觸」或「有機會觸及」自己。所有人都會這麼做，但這種話語更注重感覺，因而讓隱喻的特性看起來非常明顯。當這位住院醫師談到她身為治療師的作為，這些隱喻尤其引人注目。這位治療師一次又一次地使用空間和接觸隱喻來指出她的作為，而且她覺得轉化後的文字不足以表達實作的細節。這種文字不夠用的感覺即使在技巧最純熟的資深治療師身上也很常見。一般來說，他們很難用語言表達他們做的事情。第三，許多治療師會站在自己的對立面說故事，並用患者的故事理解自己的經歷。這些故事很有趣，因為這些故事暗示了醫師必須記得這些患者是生病的人。

　　對於年輕精神科醫師，尤其是心理治療取向的年輕精神科醫師來說，這種感覺的語言瀰漫在他們的生活當中。「兩個來訪者？噢，不，那會帶出我所有的兒時焦慮。」他們被鼓勵談論她們對於父母、老師等等那些人的感覺。他們被告知談論情感是「關係」最重要的特徵。他們被告知——然後他們去經驗——心理治療充滿了強烈的感覺。他們被告知——也許是正確的——情感是心理治療的核心；治療只有在病人的情感能夠參與進去的時候才有辦法「吸收」；病人可以聽某件事情聽五十次，但只有在情感上較容易動搖的時候聽它才有辦法理解它。他們被告知，理解人就是理解情感。他們使用的語言如此充滿感覺，這對外行人來說似乎有點詭異。

　　住院醫師變得深深沉浸在另一人的生命之中。即使生物醫學日益受到重視，年輕精神科醫師仍在他們的訓練機構中被一種期待與他人緊密牽連的文化給濡化了。我的田野筆記充滿了這種緊密、像是艾普莉對斑比的感受，斑比如何詮釋克里斯對「艾普莉對斑比的感受」的焦慮，以及大衛如何理解愛德華醫師作為督導斑比的角色（對「艾普莉對斑比的感受」進行督導），以及同儕間持續過度詮釋的相互依賴性。在精神科醫師（特別是年輕精神科醫師）測試自己精神動力學知識的時候，對於社交距離的標準期待消失了。如果你沒有在一對一的社交互動中談論你的感受以及這些感受源自什麼樣的個人經驗，你就是不合格的。觀察警覺性的增強又更加強了這一點，這意味著精神科醫師會比非精神科醫師更快注意到焦慮或痛苦，並且更有可能詢問其意義（這使得精神科醫師和非精神科醫師都參加的晚宴活躍起來）。

　　一名住院醫師和她的男朋友分手了，她說：「但是啊，跟一群精神科醫師一起爬梳這些實在太好了，他們真的很懂。」她很可能會和系上很多人談論分手的細節。年輕的精神科醫師會不斷談論自己的經歷，還有別人跟他們的經歷，或他人之間的經歷。就私事而言，他們是我見過的人裡最健談的了。他們談論私人事務到了一種……他們可能會覺得自己被濫用的程度。「我們非常，非常親密，」蘇珊娜在談論另一位住院醫師時說道，「我們去年是在同一地點，甚至是同個團隊裡開始受訓。他信任我，我也信任他。我們一起度過了一段很糟糕的時間，他跟他女友出了狀況，我跟我男友也有些問題。我們非常支持彼此。事情是這樣的，我開始去找治療師，所以我有了可以卸下負擔的對象，但他沒有，他一直來找我。噢，天啊，他真的需要去找個治療師，但他沒有，他一直來找我。我不得不退一些。我愛這個人，我很關心他。這感覺像是，他的問題開始壓倒我了，我開始覺得我被當成工具人。」

　　班上其他人談的是她是否喜歡他，或他是否喜歡她；為什麼他會跟她說這麼多；她為什麼要忍受這種已經變成不對稱交換的狀態；一旦他接受了治療，她會說他有所改變嗎；那她自己呢；他們對於他們的治療師會有什麼看法？他們在治療上的能力？

　　有人可能會爭辯這些年輕人選擇以精神醫學為業就是因為他們喜歡談論感受，而對其中的許多人來說可能也真的是這樣。但並非對所有人而言都是如此，同時無論每個人的動機為何，心理治療訓練所創造出來的文化是如此強大，以至於很難避免回應社交上的需要。住院醫師們非常了解彼此。他們一起工作，一起玩樂蹓躂，他們緊挨著彼此，互相濡化。他們也一起參加團體治療。大多數住院醫師都有參加一種稱作「培訓團體」的治療，由專業的團體治療專家負責，每週見面一次，每次一小時。在我做田野的住院醫師訓練單位明確要求參加的時間只有一年，但大多數的團體在整個住院醫師訓練期間都會持續舉行。我從來沒有被允許參加這些團體，究其所以是因為這些團體太私密了。但我常聽聞他們身上發生了什麼。在這段會談期間，每天一起工作的人被期待要談論彼此之間的脆弱及幻想。以眼淚或盛怒作結的會談並不少見。但他們很快就會再跟同一個人碰在一起。

　　當年輕的精神科醫師講八卦的時候，他們正在學習怎麼工作。他們至少跟我們一樣愛管閒事又好奇。但是與我們這些人不同的是，他們從八卦中得到的是專業知識，是關於行為、動機、情緒的敘事小包裹。對他們的成長來說，八卦可能和他們的督導一樣重要。我發現在討論那些讓人討厭的住院醫師的時候，對於這群人如何凝聚情感的非正式關注變得特別明顯。這群住院醫師和其他住院醫師切割開來了。他們知道他們不應該真的對這些人做出判斷，他們所討厭的這些人可能跟他們自己非常相似。然而他們無法忍受他們。他們真的很努力去弄清楚是什麼讓他們對這些人氣得牙癢癢。以下是我對話的摘錄：

我並不是真的了解，我了解到的只有他過去顯然有過一段更糟的日子。他在長大的過程中無父無母，或許也沒有繼母之類的人，那時的佛羅里達州某個程度是個毒品之都，我覺得他可能有很多問題。我知道他接受過很多治療，但是姑且先試著相信他吧，我只希望這能夠比過去的方式改善一些。我希望他朝著正確的方向前進。我認為他在很多時候展露了自己的良知，也真誠地為自己的所作所為感到抱歉。這似乎沒有妨礙他再次做類似的事情。不過，我會這麼說，他無疑為我們去年無聊的社交生活帶來不少生機和火花。這些必定有它存在的需要。例如，我和安妮發生過衝突。我肯定有對她做出動力式的理解。我明白解決問題的唯一方法是坦率、誠實，而不是怨恨。我沒有告訴她為什麼我覺得她已經盡其所能了。很多時候，我對她的理解是她很自戀，而且她有時候會無視於他人的感覺，所以當她輕蔑地對待我時，我就打電話給她，告訴她這就是我的立場，而哪些是我的擔憂，還有這就是為什麼若她停止現在的所作所為我會很感激，然後，她對此做出了回應。我沒有告訴她，嗯，你很自戀，而且只是不會去考慮其他人。顯然這樣做應該不會太成功。

黛安是我所謂的群體中的邊緣人。她很浮誇，她很歇斯底里，我的意思是她非常戲劇化，在她的描述裡面所有的事情都很極端。人們覺得她既奇特又古怪。因此，她被安排在團體的外圈，這時還沒有被標籤為該團體的邊緣人。然後她做了一些令人憤怒惱火的行為，使她和某些有魅力的成員變得疏遠，而這些有魅力的成員還散播了她的事蹟。所以每個人都同情這些有魅力的成員並進一步疏遠她，而這就是她成為團體邊緣人的時候。現在，為了融入團體，她將不得不拋棄奇怪的行為，我的意思是，這就像是告訴別人要長出兩隻右手臂一樣。她不可能光靠這樣就有辦法改變自己的行為。她必須經過五年的分析才能改變她的防衛模式和行為。當人們聚在一起談論住院醫師的難處時，說的就是黛安。他們所有的擔憂都是合理的，但他們並沒有談論任何更重要的事情，像是討論照顧那些不想變好的人是多麼地困難。照顧那些永遠都沒有功能的人是多麼困難。那真的很難。因此，我們利用黛安透透氣，作為一種表達焦慮和挫折的方式。

　　這些敘述顯示了年輕治療師話語中的許多特徵：技術語言、空間隱喻（雖然在沒有個人反思的前提下，也許就跟隱喻無關）、情感識別，以及情緒—動機—行為模式的整組序列。而他們還有一種不屈不撓的決心。他們試圖弄清楚，為什麼儘管住院醫師們接受了所有的訓練，並且都有足夠的理性思考能力，但是某些同儕卻表現得如此糟糕，又為什麼其他住院醫師不夠成熟到足以處理這些事物。

　　具有心理覺察能力的（Psychologically minded）人一直在創造這樣（既宏大又具體）的模式。精神科住院醫師（以及其他同樣接受訓練的人）在建構這些模式時還有兩個額外的助力。第一個是精神動力學理論，它提供了大量的部分抽象模式來解釋人類行為。住院醫師從老師、同儕，偶爾從書本中學習到這個理論。理論模式表明了，如果某人表現出某種成套的行為，那麼行為的模式就會是這樣，動機情緒（motivating emotions）也會一起被決定。例如，在《幸福童年的祕密》這本知名著作中，分析師愛麗絲．米勒描述了那些非常成功的人，他們沒有你想像的那麼具有安全穩固的自我肯定（self-assurance）。他們的成功似乎是空洞的，他們的失敗似乎是巨大恆久的；雖然他們被許多人羨慕和欽佩，但他們感到空虛、被拋棄和憂鬱。他們汲汲營營於更多的成功好去消除這些感受，但完全無濟於事。米勒用「自戀」來指稱這些病人。她描述自戀的人學習成為某種樣子以及所做所為都是為了取悅別人，取悅可以得到他們愛的回報的人。這就是為什麼他們如此成功，以及為什麼這種成功對他們來說是如此地毫無意義。這樣的模式解釋了是什麼動力驅使著這些患者，以及最終應該如何集中治療的焦點，來幫助他們理解和重塑自己的動機。年輕精神科醫師使用這個模式去解讀他們所知道的人，甚或解讀自己，透過這種方式閱讀這類書籍，並以此來理解它。（米勒評論道，許多富有洞察力、直觀的孩子，長大後成為善良、負責任的孩子來照顧他們的父母，這些人中有許多在成年後成為心理治療師。他們早期對父母的感覺與需要有著強烈的興趣，這就是他們利用這種興趣的方式。）各式文本中所提出的模式並非都能相互參照補充。有時他們就是會跟另一個模式完全衝突（一個著名的例子是陰莖嫉羨〔penis envy〕。有些精神分析作者認為女性受到陰莖嫉羨的驅動；其他人則不這麼認為）。一般來說，精神科住院醫師（或精神科臨床醫師）並不擔心這些矛盾，大致說來他們認為自己的任務不是去仲裁這些。這些模式是他們用來幫助了解病患的工具。它們就像鐵鏟和園藝剪，重點是有用或沒用，而不是像方程式，討論其是真是假。

　　模式的第二個來源是透過專業特許的捷徑，不只可以了解到超過平均範圍的人類經驗（包括外行人很少看到或認識到的嚴重憂鬱和精神病），還可以聽到通常十分私密的感受和故事。當他們結束訓練時，精神科住院醫師不只看過了數百名嚴重失序的患者，他們也已經聽過了數百個關於幻想、行為、欲望、挫折之類的詳細敘事，這類故事一般人多半只能從小說和一小撮活人身上接觸到。這些不是抽象的模式。他們講述某位病人如何在治療的三個月期間叨念一堆老生常談的事情，然後突然開始哭泣；或另一位病人突然停止治療，但又在四個月後回電；又或者，一名企業家的兒子如何因父親巨大的成功變成廢人，但又不得不在父親衰老時照顧他。這些就像是年輕精神科醫師下了一場又一場的西洋棋，他們看到展開在眼前的生命，並尋找在不同環境中發揮作用的方式。他們幫助了精神科醫師去對自己說：「噢，這就是你對你哥哥死亡的反應，但這不是所有人做出反應的方式。這是一種獨特的反應，它告訴了我一些關於你的事情，因為我看到你對不同的問題有出現類似的反應，而我也看到人們對類似的問題有不同的反應。」

　　這種學習過程可能有助於大多數年輕精神科醫師更準確地感受到其他人的情感。至少，這個過程可以幫助住院醫師在不同環境中對情感以及他們自身的角色進行細緻的區辨。我認為這也使得住院醫師能夠更敏銳地感受情感。我的證據很簡單，也是可以觀察得到的。我相信，在這個世界度過許多年之後，精神動力取向的優秀住院醫師將隨著時間變得越來越直觀。他們似乎能夠在短時間內就遇見一個人，然後可以用十分符合事實的方式來總結那個人的經歷。有些住院醫師被認為是「天才」（wizard），他們能夠會談病人，而且他們的理解技巧使人們大吃一驚，他們在治療室內會給人一種感覺，覺得他們能夠深刻地理解會談的對象。即便如此，這種「理解」無疑是以一種特殊的方式形塑出來的：在對一個人的行為有許多可能有效的詮釋中，治療師決定了其中一種詮釋，然後，因為沒有人對自己的人生只存在一種解釋，當病患有被理解的感覺，這種感覺本質上是出自他自己的觀點以及他的治療師的觀點的協商。不過必須說，有些精神科醫師從未學到這些。有些住院醫師在訓練初期就像是個在瓷器店裡亂跑亂撞的公牛一樣找不到竅門，怎麼都學不好精神動力的技巧，而且到最後都還是如此。

　　「這是一個焦慮的職業。」另一名住院醫師在他的第一年結束時說。在整理我的紀錄和筆記時，我覺得在指涉所謂的「心理治療」其實有不同的模式和階段。最先遇到也最常見的就是被拒絕和有所不足的感覺，而且在了解到精神藥理學更容易掌握之後更加重了這種感覺。所有的精神科住院醫師在訓練的大半時間裡都會某程度上感到這種有所不足。他們怎麼可能沒有這種感覺？一名第二年的住院醫師對心理治療抱持懷疑，但他期望自己成為一名優秀的精神科醫師，他說道：「我覺得自己好像是江湖郎中。實際上有人每週都會來找我進行心理治療，我不知道自己在做什麼。我的督導會這麼解釋來讓我安心，他說得花上十年才會對做心理治療感到自在。然後我想，十年？十年？？我不期望自己在住院醫師訓練結束後成為一名分析師，但我期望可以更有自信。我想著，你不要跟我瞎扯。但是每個人都說要十年。所以，我感覺好多了，但是我對精神藥理學更有把握，而對心理治療有把握的程度相較之下少非常多。我覺得很洩氣。成為一個稱職的精神藥理學家比成為一個稱職的心理治療師容易多了。病人看起來沒有好轉或離開治療都會讓我感覺很糟。而且我感到焦慮，因為即使我知道這要花上十年，但遇到新督導的時候仍然會覺得自己駑鈍又愚蠢。」

　　而且，在住院醫師於實際心理治療中可以感到輕鬆自在之前，他就必須要能夠運用心理治療的概念。這引發了一種輕微的被害妄想，因為一個認識到新的觀察方式但還沒學會的住院醫師，會覺得每個人都在針對他。當然，他這樣想沒錯。資深精神科醫師會開會討論住院醫師，並討論他們做得如何，而這些討論在很大程度上是關於住院醫師的性格，以及他們是否能夠成為像樣的精神科醫師。菲爾在住院醫師第二年時抱怨道：「他們開這些會議，然後談論我們。我敢肯定他們認為我太外向開朗。這太不公平了。我真的受夠了這種事。」

　　後來結果證明了菲爾其實是相當有天賦的治療師，但他並不是知識分子，而且不滿意訓練的經驗。從他第二年住院醫師開始，他就有著獵物臉上那種謹慎防衛的表情。「我在成為精神科醫師之前，」他說，「我在無意識層面上是清白的。現在的我在無意識層面上則犯有錯誤。這一年真的很辛苦、很困難。我確定精神科的訓練比其他領域的更難。對我來說，我對職業認同、從事這項工作的能力、成為精神科醫師的能力，以及我是否已然從內在掌握這些內容等等有很多的自我懷疑。在心臟科，如果有人罹患特定的心律不整，那麼只會有一種特定的治療方法，如果這種治療不起作用就會有一種特定的替代方案。而在精神科，首先，你沒有辦法診斷出任何像心律不整一樣具體的東西。但是然後呢，你可以在某個層面上做出不錯的臨床評估，不過如果你忽略了某些事情，你就會被點名、批評，然後你必須問自己，為什麼我會忽略這些事呢？我沒有探詢某個細節的原因很可能在我的內在藏得很深，所以我必須認真做一些自我分析，才能理解為什麼我會遺漏了它。」

　　「精神醫學裡不存在任何藉口。你所做的每一件事都是為了某個目的。精神科醫師的腦子裡不存在環境或命運這種東西。資深的精神科醫師總是在觀察你、評斷你。前幾天我值班，我從晚上十一點睡到凌晨三點半。我在早上六點鐘再次入睡，由於某種原因，我手錶上的鬧鐘沒叫醒我。交班的時候我遲到了，而我的藉口——手錶沒有叫醒我——根本沒有意義。我是出於某種原因而錯過了時間：我的手錶叫不醒我意味的是某些無意識動機。這是不言自明的。任何精神科醫師都會說這實在再清楚不過了。我的無意識犯了早上不想去交班的罪行。」

　　學習過程的最後一步是培養出一定的熟練度。那些覺得自己大概知道誰是優秀治療師的人，表明了這個你永遠都看不到其他人如何工作的專業裡一個非常有趣的地方。住院醫師和比較資深的精神科醫師肯定會對誰可能成為優秀的治療師有明確的看法。這些判斷通常滿一致的。畢竟，運用自身去理解另一個個體的能力並不是一種過於奧妙的才能。有些人天生自然就有人類直覺中的這一部分，而心理治療師通常就是屬於這類人，他們會學習去磨練這種直覺。令人驚訝的是，這個磨練的過程卻也會讓人覺得自己好像開始變得不自然。它改變了他看待人、思考人、對人做出反應的方式。好的心理治療師有時會說——他們會一直擁有現在學會的技能，但精熟地使用它們也完全改變了他們自己。或者說，他們至少是這樣自覺的。

　　在生物醫學和精神動力學這兩種方式中，一個人所學到要做的事情會影響到他觀看世界的方式。醫院裡的精神科醫師（或者說是更偏向生物醫學式思維的精神科醫師）學會去記憶模式，並開始用粗糙但快速又實用的方式來操作它們。他學會了從疾病的角度來思考，並且像野鳥觀察家辨識不同鳥類一樣，他可以快速而且有憑有據地看見這些疾病。對他來說，病人的問題在於病人罹患了疾病，而要成為優秀的精神科醫師，就需要用疾病的視角來看待病人。對他來說，疾病和健康之間存在明顯的區別。門診診間的（或偏向精神動力學思維的）精神科醫師學會建構病患生活的複雜敘事。他根據病人與其他人的關係、使病人自傷的情緒，以及無意識動機來思考。在此，健康與疾病之間沒有明確的界限。病人的問題在於他與其他人扭曲的人際互動，而要成為優秀的精神科醫師，就需要了解這其中的變化與因由。兩種途徑都理解到人類的不幸皆是複雜混亂的狀況，然後能將其簡化，以便對這種狀況採取行動。在這個過程中，兩種方式都會從一個不快樂的病人身上構想出一個不同的人。

（本文為《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》部分書摘）

《兩種心靈》中文版書封。