文｜林徐達

　　高夫曼的《精神病院》以社會學之眼企圖呈現一個「被收容者主觀體驗的社會世界」：儀式性的身體汙染、剝奪自由和自主控制權、經驗性的屈辱、處罰、喪失安全感與尊嚴，以及伴隨而來的焦慮和壓力等。患者在這種受到貶低的處境裡，一方面發展出「自我敬重」的敘事模式，以作為醫院強加予己的精神病患身分的反抗（諸如書中例舉「我是因為神經系統出了毛病，才會出現恐懼症」，或是「我是誤打誤撞進來的，我的診斷其實是糖尿病。再過幾天我就可以離開」），使得患者在精神病院裡的社會角色，建立在這類「相互支撐的虛構故事上」。而另一方面，這種虛構故事也為自己帶來某種「獲釋的狂歡幻想」（意指患者列舉未來離開精神病院之後打算做些什麼事）。在這種荒誕不切實際（至少在臨床規範的現實考量下）又讓人不免感到揪心的願景中，患者透過幻想以支持一個美好的想像未來。然而，這一切的個人尊嚴都在病房規訓及病患同儕團體的社交規範下，不斷挑戰患者的自我敘事，迫使他「重新建構自己的故事」。病患最終接受醫院對其病識感的重塑並配合治療，同時「藉此要求得到機構人員的同情、特權和縱容」。

　　連恩以為這種「生存現象學」（existential phenomenology），試圖將精神失常的人置於他與他的世界之中，才能理解他在自身世界的存在方式。連恩認為唯有把精神病患者視為一位自我行動者（self-acting agent），從他的經驗和意圖去理解他的行為，方可揭示精神醫學下被標誌為病患的欲望、恐懼、希望、絕望等經驗。連恩身為一位精神科醫師，以為「我們必須學會自我定向，作為一個人進入他人的世界，而不僅僅是把他人看作自己世界中（即自身的整體參照系統中）的對象」。因此，當一位患者說他是「一位不真實的人」，此一說法並非玩笑話或是妄想。相反地，患者想說的是，自己多年來的生活一直受到暴露自己和隱瞞自己的兩種欲望所撕裂。

　　那些被我們稱為「孤僻型人格障礙症」的人（schizoid），在他人面前會覺得自己比我們暴露、比我們脆弱、比我們孤獨。正因為如此，思覺失調症患者會說，自己是玻璃做的，透明且脆弱，無力承受他人的注視。他人眼光會將其粉碎，使之貫穿。思覺失調症患者正是這樣體驗自身的。

　　連恩指出，正因為這種極度脆弱，所謂「不真實的人」才會如此滿足於自我隱瞞。「哭喊出於高興，微笑意味著心酸，皺眉表示同意，喝采因為不快。」唯有如此表現，他才能證明活在當下的現實之中（因此患者說：「你看到的都不是我。」）。相反地，如果他沒有如此真實表現自我，那麼對他而言，存在只是一種象徵形式，一切都成為空虛（患者只能繼續偽裝），但如果他不再佯裝，便必須暴露自己如透明玻璃，並且忍受因為被看穿所帶來的脆弱。於是，患者說他自己已經死了。卡在這種進退維谷之間，他名副其實地死了。為了證明這個死亡狀態，他必須瘋癲，這是因為瘋癲宣告了關於正常的死亡。「思覺失調症患者（因此）是絕望的，是徹底絕望的。」

　　相較於前面所介紹的傅柯、高夫曼、連恩等人，精神醫學家薩茲顯得激進許多：他主張「非自願性的精神住院治療是一種囚禁，而非醫療照顧，那些高壓精神科醫師扮演著法官與獄吏，而非治療者」。薩茲甚至主張精神疾患是一種人為製造、被創造出來的疾患：現代精神醫學以及依此判斷的精神醫學疾患（psychiatric diseases）並非交由病理學既有的方法所認定，而是創造了對於疾病的標準——但回想現今對於《精神疾病診斷與統計》的評論，這種「診斷標準的創造」更顯露先見之明。於是，疾病的判斷準則從既有對於身體結構可檢測的變化，增加了透過對其行為觀察而得來的身體功能變化。自此之後，「心智」（mental）便自「器質性」（organic）中被區分出來——在這種改變之下，當一個人抱怨著疼痛和麻痺但身體無礙，在舊標準下會被認為是健康的，如今卻被視為在「功能疾病」（functional illness）下正在受苦。

　　因此，所謂的「精神疾患」不同於身體的器質性疾病，其表現「取決並且依賴其發生時，社會和個人的教育程度、經濟、宗教、社會、政治等特徵」；連帶地，治療情境（therapeutic situations）也與其社會文化相關，而成為某種「社會行動」。整體來說，不管DSM改版所引起的科學化疑慮、傅柯或高夫曼批判的主體禁閉和再造，皆再現了「瘋狂政治學」論述，即思考「瘋狂」如何透過診斷被標準化，接著給予疾患分類，並且透過疾病編碼——或是依薩茲的概念，「創造」疾病的診斷標準——因而賦予囚禁權力，最終透過精神病院的管理機制加以制衡或處置。於是，在解構這種精神醫療診斷定義（傅柯）與管理體制（高夫曼）之後，患者主體經驗與敘說成為對抗精神醫療「標準化眼光與態度」的論述取向。這其中包括強調文化／語言主體、主體敘說、創傷、受苦等經驗，乃至個案所來自的文化規範（cultural norm）、種族膚色、族群習俗與禁忌，或是性別、刻板印象、偏見與歧視等調適因應，是如何在精神醫學職權的診斷標準化之下被宣告成為某種精神症狀，從而彰顯患者在醫療體系以及主流社會文化脈絡下的主體經驗。

　　甚至，藉由這類主體面對疾病治療經驗的觀察和陳述，我們也發現了主體所在的社會結構與經濟生活，其實決定了面對疾病的態度和處置方式。例如在印度的肺結核研究中發現，低收入家庭在現實生活中對於疾病的認識以及決定是否需要就醫，往往「取決於貧窮和收入不穩定等條件」，而不是基於疾病在醫療診斷上的判斷。因而受訪者會說：「我們窮人哪有錢去看醫生？時好時壞的身體病況本來就是生活的一部分。」研究指出，治療策略模式也導致了醫師面對患者時，只會配給或建議短期服用抗生素，是以往往無法診斷嚴重的疾病。因而，要理解在地民眾面臨疾病危險時所使用的藥物，必須將家戶現金流、疾病的承擔模式，以及藥品的可得性納入考量——這是一個國家與市場機制互動下的複雜生態系統。

　　又或者這正是法默在秘魯和海地的肺結核研究中所發現的，當醫療工作團隊建議患者攝取營養食物、飲用乾淨的水，並且分開居住時—但這些患者正是處於飢餓、無法取得乾淨的水源，並且數人同住在一頂帳篷內的處境——患者會被指責「完全忽視醫師的建議並且數月期間到處趴趴走」。但事實上，患者對於醫囑的不遵從性（non-compliance）正解釋了醫療機構的失敗之處——錯誤的醫囑並不會造成貧窮或社會不平等，卻會導致肺結核的致病率。因而，法默強調「貧窮、社會不平等、經濟政策、戰爭、歧視，總是跟隨著種族、性別、階級而來」；不適當的醫療正促使了這些貧窮者必須面對的風險。

（本文為《在奇幻地：精神病院裡的臨床民族誌》部分書摘）

書籍資訊

書名：《在奇幻地：精神病院裡的臨床民族誌》

作者：林徐達

出版：左岸文化

日期：2022

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