為什麼美國是唯一沒有全民健保的已開發國家呢？美國不僅在醫療健保支出（無論是實際金額或GDP佔比）排名全球最高，而且人均醫療健保支出也是全球最高的國家之一，為什麼會這樣？答案與缺乏全民醫保概念和高昂的醫療成本息息相關。

 

　　「單一保險人制度」是政府透過稅收為全民健保買單，有助於降低成本。原因有兩個：政府能監管和談判藥品與醫療服務的價格，並降低公眾對龐大私人保險機構的需求。

 

　　目前，美國人均醫療支出為大多數已開發國家的二至三倍，而且有三分之二的負擔落在政府肩上，其中包括每個人的應享權益（聯邦醫療保險和醫療補助）、公務員的醫療保險成本，以及提供給其他私人保險計畫的補貼稅收抵免。紐約市立大學公共衛生教授大衛‧希梅爾斯坦（David Himmelstein）指出：「大多數美國人的醫療保險都是由公共資金全額或部分資助，美國政府在這方面的支出比其他國家來得多，但這卻是個不透明的體系。政府則必須補貼這種為營利市場所設定、有如天文數字般的成本。」

 

　　許多美國人以為他們的醫療系統很貴，是因為它的品質很好。但他們錯了，在聯合國綜合評估的醫療品質排名中，美國只排第28位，幾乎低於其他所有富裕國家。（如果參考的指標是彭博，則會得到更差的名次：2018年是世界第54位）美國是什麼時候開始有別於其他已開發國家，建立起現在這種依賴私人保險機構的體系，而不是提供全民健保呢？

 

 

　　加拿大西門菲莎大學健康科學教授卡倫‧帕爾默（Karen Palmer）提到，這不是一瞬間的結果，而是由於政府一系列的決策、歷史轉捩點和事件所影響。儘管在第一次世界大戰之前，社會自由派政府曾試圖效仿德國和其他國家的做法，卻遭到醫生、保險公司、大企業和部分保守勞工團體的反對。這些組織認為國家資助的醫療健保根本沒有必要，而工會則擔心推動全民健保會削弱工會的議價權力。

 

　　帕爾默指出，美國當前的醫療體制可追溯至第二次世界大戰期間。1943年，羅斯福總統有效地控制住勞工薪資，企業開始提供醫療和退休金福利來留住工人。工會也開始就這些福利進行談判，作為幫工人爭取權益的一部分。但剩下的人沒有得到保障，意味著工會並沒有向政府施壓要求建立全民適用的公共衛生體系。

 

　　另一個轉捩點是歷史上第一間政治公關顧問公司「選戰公司」（Campaign Inc.）的創始人克萊姆‧惠特克（Clem Whitaker）和萊昂內‧巴克斯特（Leone Baxter）異常成功的反制運動。1944年，他們代表加州醫學協會反對加州州長厄爾‧華倫（Earl Warren）推行用社會保險體系支付的強制性醫療保險計畫。他們打著「政治藥物是壞藥」的口號遊說報紙和普羅大眾反對政府干預健康醫療事務。他們警告人們，所謂的「社會化醫療」是正在與美國打仗的德國所發明。

 

　　「選戰公司」成功阻止加州的健保改革後，繼續利用類似的策略行事。他們代表美國醫學協會阻止杜魯門總統於1949年提出的公共衛生計畫，常用的策略包括利用反共情緒恐嚇民眾反對「社會化醫療」，並說服民眾相信「私人醫療優於其他由國家主導的醫療體系」，最終成功將民眾從支持轉而反對杜魯門的計畫。

 

 

　　羅切斯特大學公共衛生與政策教授希歐多爾‧布朗（Theodore Brown）提到，這種反對將全民健保作為「集體化」或「布爾什維克化」的形式在更早之前就已經開始。1910年代，右翼政客、醫療專業人士和醫療產業代表就反對政府嘗試擴展國民健康保險，理由為此概念是受蘇聯啟發，而反對聲浪更在俄羅斯革命後得到民眾普遍支持。

 

　　布朗相信這種情緒至今依然存在。儘管所有人都清楚「單一保險人制度」是在不造成物價飆漲的情況下，唯一可持續的長期解決方案，但就連諾貝爾獎得主經濟學家保羅‧克魯格曼（Paul Krugman）等支持單一保險人制度的人士也認為，從政治層面來講，它並不可行。結果是，雖然美國的醫生與醫療產業薪水明顯高於其他國家醫生的體系，但考量到美國的醫學研究成本後，他們的生活品質卻不一定高多少。

 

　　希梅爾斯坦說：「如果要對美國為何沒有全民健保找出最關鍵的原因，那就是美國並沒有一個完全代表勞工階層的黨派。團結社會是工黨的核心價值。」沒有真正代表勞工階層的黨派出現的其中一個原因在於，美國社會的大多數人都不認為自己屬於「勞工階層」。因此，勞工運動的規模和影響力遠不足以要求政府進行福利政策改革，例如全民健保。

 

 

　　即使在甘迺迪和卡特的進步時代有些人試圖通過全民健保，但最終都沒有成功。他們遭到美國中產階級公共專案與慈善組織協會，以及當時勢力強大、反對非營利性醫療服務的保險和醫療遊說團體的阻撓。

 

　　儘管證據表明「單一健保制度」是更有效也更廉價的選擇，但試圖廢除美國現行的醫療體系也是一項艱鉅任務。首先，這會導致大量工作機會的流失，例如醫療和人壽保險公司聘僱約80萬人。雖然消除這些工作機會所省下的錢，能投資在幫助失業者轉職的培訓計畫，但任何政黨都很難讓選民相信這是必要的過程。

 

　　從政治層面來看，無論是共和黨或民主黨都必然受到醫療產業的影響，光是2016年醫院和養老院就為美國競選活動捐款超過9500萬美元，製藥產業則捐款近2.5億美元。在市值超過三萬億美元的美國醫療市場上，製藥公司、醫療服務提供者和醫療技術公司當然想維繫一個由它們自由定價的體制，而不是一個與單一政府談判的體制。

 

 

圖片出處：Michael Fleshman@flickr、Blink O'fanaye@flickr、Fibonacci Blue@flickr、Youtube

 

參考報導：QZ